Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Übernahme von Kosten für eine ärztliche Behandlung nach einer nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse gehörenden "Systemtherapie der Maculadegeneration"; Behandlung ohne Abwarten einer Entscheidung der Krankenversicherung über den entsprechenden ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• nikolaus-beschluss.de (Kurzinformation)

  Systemtherapie - feuchte u. trockene Maculadegenaration

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

  Kostenerstattung der Krankenversicherung bei der "Systemtherapie der Maculadegeneration"

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

  Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Nach Auffassung des BSG bleibe auch die Prüfung der allgemeinen Voraussetzungen des SGB V-Erstattungsanspruchs unberührt (Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R - Randnr. 28 ff mit weiteren Nachweisen), bevor eine verfassungskonforme Ergänzung der bestehenden gesetzlichen Regelungen in Betracht komme.

  In allen anderen Fällen (keine derart lebensbedrohliche Krankheit; anerkannte und zumutbare Standardtherapie steht zur Verfügung; die Alternativmethode bietet ebenfalls keine hinreichende Erfolgsaussicht) müsse der Versicherte Leistungsausschlüsse hinnehmen, wenn keine notstandsähnliche Extremsituation zugrunde liege, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden könne (Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 10/05 R - Randnr. 13 mit Bezug auf Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R).

  Die trockene AMD mit Drusenbildung führt zu Sehbehinderungen, jedoch auch nach Übergang zu einer feuchten (nie) zur völligen Erblindung (für eine Gleichstellung mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung bei Gefahr akut drohender Erblindung wohl BSG, Urteil vom 4.4.2006 -B 1 KR 12/04 R- Rdnr. 31).

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Die ärztlichen Leistungen werden den Versicherten von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt (§ 2 Abs. 1 i.V.m. § 1 Satz 3 SGB V), dabei soll - von besonderen Ausnahmen abgesehen - den Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung die gesamte Krankenbehandlung als Sach- bzw. Dienstleistung zur Verfügung gestellt werden (BSGE 81, 54, 55f; BSGE 81, 73,74).

  Einwände des Versicherten, wie hier die des Klägers, die Methode sei zweckmäßig und in seinem konkreten Fall auch wirksam, sind grundsätzlich unbeachtlich (BSGE 81, 73, 64f, die Entscheidung ist allerdings durch das Bundesverfassungsgericht [BVerfG] aufgehoben worden, siehe dazu unter II 3.).

  Verwaltung und Gerichte seien an die Entscheidungen des Bundesausschusses über bestimmte Methoden im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn der Gesetzgeber die Entscheidung selbst getroffen hätte (…Urt. v. 26.09.2006 -B 1KR 3/06 R- Rdnr. 20; zur Rechtsetzungsbefugnis des Bundesausschusses vgl. ferner: BSGE 81, 73, 80 ff; 82, 41, 46 ff.).

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Die ärztlichen Leistungen werden den Versicherten von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt (§ 2 Abs. 1 i.V.m. § 1 Satz 3 SGB V), dabei soll - von besonderen Ausnahmen abgesehen - den Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung die gesamte Krankenbehandlung als Sach- bzw. Dienstleistung zur Verfügung gestellt werden (BSGE 81, 54, 55f; BSGE 81, 73,74).

  Sie ist neu, weil sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä nach § 87 SGB V) aufgeführt wird (BSG, Urteil vom 26.09.2006 Randnr. 17 mit Bezug auf BSG 81, 54, 58 und weiteren Nachweisen).

  In einem solchen Fall muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot zu überwinden (BSGE 81, 54, 65 f; Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - Randnr. 24).

 
• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Diese Voraussetzung muss sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben (ständige Rechtsprechung des BSG seit BSGE 76, 194, 199).

  Für Heilverfahren, deren generelle Wirksamkeit statistisch nicht nachgewiesen ist, sind die gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht leistungspflichtig (BSGE 76, 194, 199).

• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

  Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V reicht nicht weiter, als ein entsprechender Sachleistungsanspruch und setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. zuletzt Urteile vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - und vom 4.4.2006 -B 1 KR 12/05 R-).

  In einem solchen Fall muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot zu überwinden (BSGE 81, 54, 65 f; Urteil vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - Randnr. 24).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Das BVerfG hat es mit Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98 - (NZS 2006, 84) mit den genannten Rechtsprinzipien und Grundrechten für nicht vereinbar erachtet, einem gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht (…BVerfG a.a.O. Rdnr.15ff).
• BVerfG, 18.06.1986 - 1 BvR 787/80

  Verfassungsrechtliche Anforderungen an Auswahl von Notarbewerbern und Vergabe von …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Es ist auch nicht ersichtlich, dass etwa unzureichende Verfahrensvorschriften im Zusammenhang mit der Richtlinienkompetenz des GBA (etwa fehlende Möglichkeit des einzelnen versicherten Patienten, ein Verfahren nach § 135 SGB V in Gang zu setzen, Stichwort: Legitimation durch Verfahren, vgl. BVerfGE 53; 30, 65) bzw. die Rechtsposition des BSG zur Rechtsnatur der Richtlinien die Grundrechtsposition des Klägers beeinträchtigt haben könnte (vgl. zur Notwendigkeit eines Zusammenhanges zwischen etwaigem Verfahrensverstoß und einem für den Betroffenen möglicherweise günstigeren Ergebnis: BVerfGE 73, 280, 299):.
• BSG, 18.03.1998 - B 6 KA 37/96 R

  Zulassungsanspruch - Vertragsarzt - Überversorgung - Bedarfsplanung - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Verwaltung und Gerichte seien an die Entscheidungen des Bundesausschusses über bestimmte Methoden im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn der Gesetzgeber die Entscheidung selbst getroffen hätte (…Urt. v. 26.09.2006 -B 1KR 3/06 R- Rdnr. 20; zur Rechtsetzungsbefugnis des Bundesausschusses vgl. ferner: BSGE 81, 73, 80 ff; 82, 41, 46 ff.).
• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 10/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  In allen anderen Fällen (keine derart lebensbedrohliche Krankheit; anerkannte und zumutbare Standardtherapie steht zur Verfügung; die Alternativmethode bietet ebenfalls keine hinreichende Erfolgsaussicht) müsse der Versicherte Leistungsausschlüsse hinnehmen, wenn keine notstandsähnliche Extremsituation zugrunde liege, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden könne (Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 10/05 R - Randnr. 13 mit Bezug auf Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R).
• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Satzungsbestimmung - Rechtswidrigkeit - Arzt - …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 15.12.2006 - L 1 KR 67/04

  Die Pflicht der Krankenkassen zur Leistungserbringung in Natur und die Einbindung der Leistungserbringer in diese Aufgabe (vgl. §§ 70 Abs. 1, 72 Abs. 1 Satz 1, 75 Abs. 1 SGB V) ist dabei nicht bloßer Selbstzweck, sondern hat zum einen den Schutz der Versicherten vor mangelnder medizinischer Versorgung infolge der damit eintretenden finanziellen Belastungen des einzelnen zum Ziel (…so bereits BSG SozR 2200 § 182 Nr. 74); zum anderen dient das Naturalleistungsprinzip der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung mittels Einflussnahme der das System finanzierenden Krankenkassen auf die Ausgestaltung des Inhalts und insbesondere der Honorierung des Leistungsgeschehens (vgl. nur BSGE 88, 20 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 m.w.N.; Noftz in Hauck/Noftz § 13 SGB V RdNr. 16 f, 20).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
• BSG, 23.07.1998 - B 1 KR 19/96 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit - zulassungspflichtiges Arzneimittel - …
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung
• BSG, 10.05.1995 - 1 RK 14/94

  Kostenerstattung - Freiwillige Mitglieder - Vertragsärztliche Versorgung - …
• BSG, 07.08.1991 - 1 RR 7/88

  Genehmigungsfähigkeit von Satzungsregelungen

• SG Dortmund, 23.05.2016 - S 40 KR 672/15

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Erstattung von privatärztlich …

  Ein Systemversagen kann dann vorliegen, wenn das Verfahren vor dem Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit bzw. Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl. BSG, Urteil vom 27.09.2005, Az.: B 1 KR 28/03 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 15.12.2006, Az.: L 1 KR 67/04; LSG NRW, Urteil vom 12.07.2007, Az.: L 5 KR 14/07; Sächs. LSG, Urteil vom 21.03.2007, Az.: L 1 KR 27/03).

  Voraussetzung ist aber, dass die neue Behandlungsmethode dem anerkannten Stand der Wissenschaft entspricht und diese Erkenntnis sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen hat (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 15.12.2006, Az.: L 1 KR 67/04;… Ihle, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 135 Rn. 30).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.05.2008 - L 11 KR 46/07

  Krankenversicherung

  Diese Entscheidung, der sich der Senat nach eigener Meinungsbildung im vollem Umfang anschließt, entspricht der Rechtsprechung des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen (s. Beschlüsse vom 01.03.2004 - L 5 KR 213/02 - und vom 14.01.2004 - L 5 KR 165/03 - so auch LSG Berlin - Brandenburg, Urt. vom 15.12.2006 - L 1 KR 67/04 -), von der abzuweichen kein begründeter Anlass besteht.

  Sie führt auch nie zur völligen Erblindung (LSG Berlin-Brandenburg, Urt. vom 15.12.2006, a.a.O. m.w.N. und o.a. Informationsschrift "Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD)").

• SG Köln, 25.04.2007 - S 5 KR 169/05
  Aus der genannten Vorschrift folgt, dass die Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse bereits dann nicht besteht, wenn die ärztliche Leistung bereits in Anspruch genommen wurde, bevor die Krankenkasse entschieden hat (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 15. Dezember 2006, Az.: L 1 KR 67/04 m. w. N.).